2 De Vossenlintworm:
Echinococcus multilocularis

De vossenlintworm en de infectie door deze parasiet bij de mens vormen de laatste decennia het onderwerp van tal van wetenschappelijke artikels. Een zoekopdracht in Web of Science met als zoekterm “Echinococcus multilocularis” levert al gauw een paar duizend artikels op. Zowat alle tekstboeken over humane parasitologie besteden actueel, in tegenstelling tot enkele decennia geleden, uitgebreid aandacht aan deze zoönose. Hoewel men uit deze veelheid aan informatie zou kunnen afleiden dat alle details nu wel uitvoerig beschreven zijn, blijven er nog steeds belangrijke kennishiaten, bv. symptomen van en mortaliteit door EM-infectie bij tussengastheren (Romig et al. 2017). Verschillende facetten van de transmissie en de ontwikkeling van de verschillende stadia, de interactie tussen parasiet en gastheer, de diagnose en behandeling, de geografische verspreiding of opties voor het beheer, maken wereldwijd nog steeds deel uit van lopend onderzoek.

Het is dan ook zeker niet onze intentie om hier een volledig overzicht van al deze literatuur of een huidige stand van zaken in het Echinococcus-onderzoek te schetsen. Hiervoor zijn recente specifieke reviews beter aangewezen (Deplazes et al. 2017; Oksanen et al. 2016). We brengen hier in grote lijnen enkel de informatie die rechtstreeks betrekking heeft op onze onderzoeksvragen en die helpt bij de interpretatie van onze resultaten.

2.1 Levenscyclus

Figuur 2.1: Levenscyclus EM: Buitenste cirkel: 1. Volwassen lintworm in dunne darm 2. Eieren in uitwerpselen 3. Oncosfeer boort door de darmwand en komt in bloedbaan terecht 4. Metacestode in lever 5. Protoscoleces in darmstelsel eindgastheer 6. Vasthechting aan darmwand, Binnenste cirkel: gastheer waarin de respectievelijke EM stadia van de buitenste cirkel zich bevinden, de gele stippelijn duid de overgang tussen tussengastheer en eindgastheer aan (© D. Richfield 2014).

2.1.1 Vrijlevend ei-stadium

De rijpe EM eieren komen via de uitwerpselen van de eindgastheer in de buitenwereld. Ze hebben een diameter van 30 tot 40µm diameter en bevatten het eerste larve-stadium (de oncosfeer) van de lintworm. De oncosfeer wordt gekenmerkt door 6 bewegelijke haken en is omgeven door een eikapsel bestaande uit verschillende lagen. Eén van die lagen is de resistente, sterk gekeratiniseerde embryophore. De EM eieren zijn morfologisch niet te onderscheiden van die van lintwormen van het genus Taenia (Eckert et al. 2001). Eens ze de eindgastheer hebben verlaten zijn de eieren onderhevig aan verschillende omgevingsfactoren. EM eieren kunnen doorheen het jaar geruime tijd infectieus blijven (Veit et al. 1995). Uit laboratoriumtesten bleek bovendien dat de eieren 240 dagen temperaturen tot -18°C kunnen weerstaan maar binnen de twee dagen sterven bij -83°C. Ook bij te hoge temperaturen sterven de eieren snel af. Federer et al. (2015) tonen aan dat de eieren temperaturen tot 65°C kunnen overleven zolang de blootstelling beperkt is in tijd (niet meer dan 3 uur) en er voldoende luchtvochtigheid is. In een drogere omgeving blijkt de overleving (infectiviteit) van de eieren sterk af te nemen. Deze gevoeligheden worden ook teruggevonden op ruimtelijk grotere schaal. Staubach et al. (2001) vonden meer geïnfecteerde vossen in open landschappen met een vochtige bodem, en lagere percentages in droger bosgebied.

2.1.2 Ontwikkeling in de tussengastheer

Verschillende kleine zoogdieren kunnen als tussengastheer voor EM optreden, waaronder ook bevers (Castor fiber), hazen (Lepus europaeus) en beverratten (Myocastor coypus) (Romig et al. 2017). Het zijn echter de woelrat (Arvicola amphibius), de veldmuis (Microtus arvalis) en de muskusrat die als de belangrijkste tussengastheren in Europa worden beschouwd (Eckert et al. 2001). Ze behoren alle drie tot de onderfamilie van de woelmuizen of Arvicolinae. Recent onderzoek van Oksanen et al. (2016) geeft ons een indicatie van de prevalentie van EM in deze soorten in België en buurlanden (Tabel 2.1). De prevalentie van 16% in muskusratten in België is berekend op basis van twee studies uit Wallonië (Mathy et al. 2009; Hanosset et al. 2008). Belangrijk (ten opzichte van Vlaanderen) hierbij is dat de regio ten noorden van de Samber-Maas-lijn slechts een prevalentie van 2,02% (95 % CI: 1,08–3,43%) vertoont.

Tabel 2.1: Percentage met EM besmette muskusratten en andere Arvicolinae in België en buurlanden (Oksanen et al. 2016). () = 95% Confidence interval, * = gebaseerd op slechts één studie.

	België	Nederland	Duitsland	Luxemburg	Frankrijk
Muskusrat	16,0 (7,0 - 28,0)	0,06*	3,8 (2,8 - 4,9)	1,8*	1,1 (0,2 - 2,8)
Arvicolinae	0,2 (0,0 - 0,6)		0,6 (0,4 - 1,0)		4,8 (1,6 - 9,7)

De prevalentie die we zien bij de tussengastheer weerspiegelt deze van de eindgastheer. In geval van screening bij de tussengastheer dient dit wel grondiger te gebeuren aangezien de gemiddelde prevalentie van alle tussengastheren ongeveer één derde van de prevalentie bij de eindgastheer bedraagt (Oksanen et al. 2016).

Eenmaal een lintwormei opgenomen is door een tussengastheer, komt onder de opeenvolgende invloed van de enzymen in de maag en de darm de oncosfeer vrij uit het eikapsel. De oncosfeer bestaat slechts uit een beperkt aantal, sterk gespecialiseerde cellen en wordt het eerste larvestadium genoemd. Gal aanwezig in de dunne darm activeert de oncosfeer en door middel van de beweeglijke haken en bepaalde secreties dringt ze door de darmwand. Eens in de submucosa wordt de oncosfeer passief via de bloedsomloop getransporteerd naar de lever of meer uitzonderlijk naar longen, hersenen of andere organen (Eckert et al. 2001).

Hier begint de oncosfeer aan de metamorfose naar het tweede larvestadium, de metacestode. De oncosfeer bevat een klein aantal ongedifferentieerde stamcellen die aan de basis liggen van deze metamorfose, terwijl de meeste gedifferentieerde cellen verloren gaan tijdens de transitie. Op dit punt is de parasiet het meest gevoelig voor de immunologische respons van de tussengastheer. De metacestode bestaat uit een verzameling vesikels (cel-organellen). Deze vesikels vermeerderen zich en kunnen zich in het lichaam verspreiden en dwars door aangrenzend weefsel groeien en zodoende ernstige aandoeningen veroorzaken. Binnen deze vesikels ontstaan broedkapsels waarin de protoscoleces zich ontwikkelen. Grote hoeveelheden protoscoleces worden binnen de 40 tot 60 dagen na infectie al aangemaakt. Het zijn deze protoscoleces die zich in de eindgastheer elk tot een individuele lintworm zullen ontwikkelen. De sterke ontwikkeling van de metacestode kan ertoe leiden dat de tussengastheer minder mobiel wordt en dus een makkelijke prooi vormt voor een predator, een mogelijke eindgastheer (Eckert et al. 2001).

De eieren kunnen ook opgenomen worden door zoogdieren die losstaan van de levenscyclus. Men spreekt dan van een aberrante of toevallige gastheer. Dit kan onder meer het geval zijn bij de mens maar ook bij o.a. everzwijnen (Sus scrofa), honden (Canis lupus familiaris), hazen (Lepus europaeus) en varkens (Sus scrofa domesticus) (Oksanen et al. 2016; Chaignat et al. 2015; Romig et al. 2017).

2.1.3 Ontwikkeling in de eindgastheer

De vos (Vulpes vulpes) is de belangrijkste eindgastheer van Echinococcus multilocularis in Europa. In bepaalde streken kunnen andere carnivoren zoals de wasbeerhond (Nyctereutes procyonoides), de wilde kat (Felis silvestris) of de wolf (Canis lupus) als eindgastheer optreden. Ook huiskatten (Felis catus) of honden kunnen deze parasiet dragen. In België is hier nog geen onderzoek naar verricht, maar wel in Frankrijk, Luxemburg, Duitsland en Nederland. In Frankrijk werd een prevalentie van 1.5% bij huiskatten en 0.4% bij honden gevonden, in Duitsland was dit respectievelijk 0.6 en 0.3%, in Nederland 0.3% bij huiskatten en geen geïnfecteerde honden en in Luxemburg werden geen geïnfecteerde huiskatten of honden gevonden (Oksanen et al. 2016).

In onze buurlanden vinden we dus een erg lage prevalentie bij huiskatten en honden. Hegglin and Deplazes (2013) berekenden echter dat, zelfs bij een geringe prevalentie van 0.3 tot 0.4%, honden 10% kans hebben om ooit in hun leven geïnfecteerd te raken. Aangezien honden in veel hogere aantallen in urbane omgevingen voorkomen dan vossen kunnen zij substantieel bijdragen aan de hoeveelheid lintwormeieren in de directe nabijheid van mensen. Zo zouden 4-15% van de eieren in rurale en 7-19% van de eieren in urbane gebieden afkomstig zijn van honden. Geïnfecteerde katten daarentegen scheiden slechts kleine hoeveelheden eieren uit, Kapel et al. (2006) vonden bovendien dat deze niet infectieus zijn.

De eindgastheer raakt besmet met de parasiet door het eten van geïnfecteerde prooien. De protoscoleces afkomstig uit de organen van de tussengastheer ontwikkelen zich in de dunne darm tot (adulte) lintwormen en voeden zich met de darminhoud van de eindgastheer. De volwassen lintworm is slechts enkele millimeter groot en bestaat gemiddeld uit vijf proglotiden of segmenten (Eckert and Deplazes 2004). Na een prepatente periode van 26 tot 29 dagen worden tot 100.000 eieren per dag geproduceerd (Kapel et al. 2006). Deze excretie kan tot vier maanden duren (Eckert et al. 2001). Eens de eieren uitgescheiden zijn in het milieu kan de cyclus opnieuw van voor af aan beginnen.

2.2 Verspreiding

Zuid-Duitsland, Zwitserland, alpien Oostenrijk en bepaalde zones in Rusland (rond Moskou, Kazan en Tomsk) worden historisch als endemisch besmet gebied beschouwd (Eckert and Thompson 2017). De Europese besmette regio vertoont sinds de jaren 1970 een uitbreiding naar het noorden, westen en oosten. Zo observeerden Combes et al. (2012) een sterke westwaartse uitbreiding van de vossenlintworm in vossen in Frankrijk. In Nederlands Limburg werd dan weer een noordwaartse verspreiding gevonden en werd berekend dat deze verspreiding zich voordoet met een snelheid van 2,7 km per jaar (Takumi et al. 2008).

Vervaeke et al. (2006) zien ook een noordwestwaartse uitbreiding van de infectie in vossen in België, beginnende vanuit het zuidoosten van het land. Zij observeren echter ook dat in 2000-2002 de verspreiding ter hoogte van de gewestgrens lijkt te stabiliseren. Dit zien we ook terugkomen in de recent opgemaakte kaart van de verspreiding binnen Europa (Fig. 2.2), waar Wallonië een prevalentie kent tussen 5 en 25%, en de prevalentie in Vlaanderen tussen de 0 en 1% bedraagt (Eckert and Thompson 2017).

Figuur 2.2: Huidige prevalentie van EM in de eindgastheer in Europa. In de gestippelde gebieden is geen data over prevalentie in de eindgastheer beschikbaar maar er zijn wel gevallen bekend van EM infectie van tussengastheren of de mens (naar Deplazes et al. (2017)).

Tabel 2.2: Prevalentie van EM in vossen en muskusratten in België.

Locatie	Jaar	Vossen	% besmet	Muskus- ratten	% besmet	Bron
Wallonië	1991-1992	85	15			Brochier et al. (1992)
Wallonië	1998-2002	709	20.2			Losson et al. (2003)
Wallonië	2003-2004	178	41.6			Flament (2004)
Wallonië	2003-2004	993	24.4	1727	11.8	Hanosset et al. (2008)
Wallonië (Ourthe vallei)	2005-2006			657	22.1	Mathy et al. (2009)
Brussel	2001-2004	160	0			Brochier et al. (2007)
Brussel	2007-2008	56	0			Van Gucht et al. (2010)
Vlaanderen	1996-1999	237	1.69			Vervaeke et al. (2003)
Vlaanderen	2007-2008	136	0			Van Gucht et al. (2010)
Vlaanderen	10/2012-12/2012	306	1.96			Vervaeke and Claes (2012)
Vlaanderen	10/2013-01/2014	303	2.64			Muriel Vervaeke and Claes (2014a)
Vlaanderen	10/2014-12/2014	316	1.58			Muriel Vervaeke and Claes (2014b)

Uit tabel 2.2 blijkt duidelijk dat de prevalentie in Wallonië een stuk hoger is dan in Vlaanderen. Ook zien we dat de prevalentie in vossen in Vlaanderen vrij stabiel blijft. Wanneer we kijken naar de verspreiding (Fig. 2.3) zien we dat de meeste geïnfecteerde vossen in Vlaanderen dicht bij de gewestgrens gevonden worden.